τι σημαίνει ορθολογική χρήση;
Μολονότι τα ηρεμιστικά δεν είναι καραμέλες, η κατάχρησή τους αποτελεί σήμερα την πρώτη σε συχνότητα ουσιοεξάρτηση. Στον μεγαλύτερο βαθμό, αυτή είναι ιατρογενής…, δηλαδή οφείλεται στην αδόκιμη συνταγογράφησή τους από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων και αφορά σε ανθρώπους κάθε ηλικίας, ακόμη και σε ηλικιωμένους. Είναι, δε, ένα πρόβλημα που απασχολεί όχι μόνο τους ειδικούς της ψυχικής υγείας αλλά και τους φορείς απεξάρτησης από τα ναρκωτικά, καθώς πολλοί χρήστες άλλων ουσιών που υποβάλλονται σε θεραπείες, εμφανίζουν πολύ γρήγορα εθισμό για τα ηρεμιστικά. Το πρόβλημα έχει τέτοια έκταση, που δεν είναι ασύνηθες να αλλάζουν θεράποντα οι εξαρτημένοι προκειμένου να εξασφαλίζουν την ανανέωση των συνταγών τους, ή ακόμη – ακόμη ορισμένα ηρεμιστικά που έχουν συνταγογραφηθεί νόμιμα να καταλήγουν στο παράνομο εμπόριο.
Άνοια και καρκίνος
Πολύ περισσότερο όμως, γνωρίζουμε σήμερα μέσα από την επιστημονική έρευνα ότι τα ηρεμιστικά και υπνωτικά φάρμακα είναι δυνατόν να ελαττώσουν σημαντικά το προσδόκιμο ζωής και να επιδράσουν πολύ αρνητικά στην ποιότητά της. Αυξάνουν τον κίνδυνο για την άνοια, τον κίνδυνο ατυχημάτων, μακροπρόθεσμα προκαλούν μελαγχολία και επιτείνουν το άγχος, προάγουν παράδοξες συμπεριφορές – ακόμη και επιθετικές -, αλλοιώνουν την προσωπικότητα και διαφαίνεται εσχάτως ότι ορισμένα από αυτά ενέχονται στην καρκινογένεση.
Όλες οι βενζοδιαζεπίνες – τα σύγχρονα ηρεμιστικά φάρμακα -, έχουν σε ελαφρώς διαφορετικό βαθμό πέντε δράσεις: υπνωτική, αγχολυτική, αντισπασμωδική, μυοχαλαρωτική και αμνησιακή. Στο παρόν άρθρο απασχολούμαι με τις πραγματικές ενδείξεις και την ορθολογική χορήγηση για τις δύο πρώτες.
Το κύριο κλινικό πλεονέκτημα των ηρεμιστικών είναι η μεγάλη αποτελεσματικότητά τους, η ταχεία έναρξη της δράσης, η χαμηλή τους τοξικότητα (μικρός κίνδυνος θανάτου από υπερβολή δόση) και το χαμηλό κόστος τους. Είναι πολύτιμοι βοηθοί στη θεραπευτική προσπάθεια όταν χορηγούνται βραχυπρόθεσμα. Σχεδόν όλα τα μειονεκτήματά τους προκύπτουν από τη μακροχρόνια χρήση.
Για τον ύπνο
Ως υπνωτικά, οι βενζοδιαζεπίνες έχουν ένδειξη κυρίως στη θεραπεία της παροδικής ή βραχυπρόθεσμης αϋπνίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις η καθημερινή λήψη τους θα πρέπει να περιορίζεται σε λίγες ημέρες και να μην υπερβαίνει τις δύο εβδομάδες, ή πρέπει να λαμβάνονται περιστασιακά. Η συνταγογράφησή τους για την αντιμετώπιση διαταραχών του ύπνου δικαιολογείται μόνο επί σοβαρής αϋπνίας, που δημιουργεί προβλήματα στην καθημερινότητα ή έντονη δυσφορία. Όταν η αϋπνία προκύπτει στο έδαφος επεισοδιακού ή παροδικού άγχους, θα πρέπει να συνταγογραφούνται σε χαμηλές δόσεις και μόνο για λίγες ημέρες, ή να λαμβάνονται κατά διαστήματα, ή άπαξ. Στη δε χρόνια αϋπνία, η οποία αποτελεί συνήθως τη συνέπεια άλλων καταστάσεων (π.χ. σωματικών, ή άλλων σοβαρότερων ψυχιατρικών διαταραχών), τα ηρεμιστικά είναι δυνητικά χρήσιμα, αλλά θα πρέπει να λαμβάνονται στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση κατά διαστήματα ή καθημερινά, για ένα σύντομο χρονικό διάστημα.
Κατάλληλα φάρμακα είναι εκείνα που περιέχουν τις δραστικές ουσίες τεμαζεπάμη (Normison), λοπραζολάμη, λορμεταζεπάμη, ζοπικλόνη (Imovane) και ζολπιδέμη (Stilnox). Η διαζεπάμη (Stedon) είναι επίσης αποτελεσματική, αλλά σε άπαξ ή διαλείπουσα δοσολογία, ενώ οι ισχυρές, βραχείας δράσης βενζοδιαζεπίνες όπως η τριαζολάμη (Halcion), ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών.
Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι τα ηρεμιστικά είναι αποτελεσματικοί επαγωγείς του ύπνου, παρά το γεγονός ότι παρέχουν μόνο συμπτωματική ανακούφιση και δεν επιδρούν στην υποκείμενη αιτία. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να έχουμε κατά νου ότι ο ύπνος που επάγουν τα ηρεμιστικά φάρμακα διαφέρει από τον φυσικό ύπνο.
Συγκεκριμένα, τα ηρεμιστικά επιταχύνουν μεν την έναρξη του ύπνου, μειώνουν τις νυκτερινές αφυπνίσεις, αυξάνουν τη συνολική διάρκεια του ύπνου και συχνά προσδίδουν μια αίσθηση αναζωογονητικού ύπνου, αλλά την ίδια στιγμή μεταβάλλουν το κανονικό μοτίβο του ύπνου. Μεταξύ άλλων καταστέλλουν το στάδιο REM, ενέργεια που αρχικά μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη στη μείωση των εφιαλτών, αποτελεί όμως το σημαντικότερο λόγο για την παλίνδρομη αϋπνία μετά τη διακοπή τους.
Επίσης, αυξάνονται τα επεισόδια υπνικής άπνοιας γιατί τα ηρεμιστικά καταστέλλουν σε ένα βαθμό την αναπνοή και για αυτό πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια αποφρακτική νόσο (που συχνά βασανίζει τους χρόνιους καπνιστές).
Για το άγχος
Ως αγχολυτικά, οι βενζοδιαζεπίνες θα πρέπει γενικά να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλα μέσα, όπως οι ψυχολογικές θεραπείες, τα αντικαταθλιπτικά, ή άλλα φάρμακα όπως η βουσπιρόνη (Bespar), αν και αυτά τα μέτρα έχουν δράση με βραδύτερη έναρξη. Οι ενδείξεις εδώ περιλαμβάνουν οξείες αντιδράσεις άγχους, το επεισοδιακό άγχος, το γενικευμένο άγχος, τη σοβαρή Διαταραχή Κρίσεων Πανικού και την αγοραφοβία, ως αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση.
Στα περισσότερα περιστατικά, η διαζεπάμη (Stedon) είναι το φάρμακο πρώτης εκλογής – σε δόσεις άπαξ ή έως τέσσερις εβδομάδες και μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις χορηγείται ως μακροχρόνια θεραπεία – δεδομένης της ταχείας έναρξης της δράσης της και της βραδείας αποβολής της από τον οργανισμό, που προστατεύει από αξιόλογες διακυμάνσεις στη συγκέντρωσή της.
Στον αντίποδα, η λοραζεπάμη (Tavor) και η αλπραζολάμη (Xanax) που χρησιμοποιούνται ευρέως… στην αντιμετώπιση του άγχους, είναι ακατάλληλα φάρμακα γιατί εξαλείφονται σχετικά γρήγορα από τον οργανισμό και έτσι δημιουργούνται συμπτώματα άγχους μεταξύ των διαδοχικών δόσεων που επιδεινώνουν την κατάσταση. Η έλλειψη ενημέρωσης για τον μηχανισμό δράσης τους, σε συνδυασμό με την ανοχή που αναπτύσσεται γρήγορα στον οργανισμό για αυτές τις ουσίες και η οποία εξανεμίζει την αποτελεσματικότητά τους, οδηγούν συχνά τους χρήστες τους σε περαιτέρω αύξηση των δόσεων με τον κίνδυνο των δυσμενών επιπτώσεων της εξάρτησης και των αυξημένων παρενεργειών που συνοδεύουν τη διακοπή τους. Μάλιστα αυτές οι παρενέργειες είναι δυνατόν να συνεχίζονται για αρκετό καιρό μετά την απότομη διακοπή ή την υπερβολικά σύντομη μείωση αυτών των φαρμάκων, ώστε οι χρήστες ή οι θεράποντες ιατροί τους να αποδίδουν λανθασμένα τέτοια συμπτώματα σε άλλα ψυχολογικά αίτια.
Εφάπαξ δόσεις αυτών των φαρμάκων μπορεί να είναι κατάλληλες ως προφύλαξη για την οξεία αντίδραση στο άγχος, όταν υπάρχουν απόλυτα προβλέψιμες ψυχοπιεστικές καταστάσεις (π.χ. αεροπορικά ταξίδια, οδοντιατρικά ραντεβού, κ.α.) σε φοβικούς ασθενείς.
Τα ηρεμιστικά προορίζονται για τη βραχυπρόθεσμη ανακούφιση του σοβαρού άγχους, είτε χορηγούμενα περιστασιακά είτε για διάστημα 4 εβδομάδων κατ΄ ανώτατο όριο. Η έναρξη της δράσης τους είναι ταχεία και συνήθως αισθητή ήδη από την πρώτη δόση. Αυτό το άμεσο αποτέλεσμα τους δίνει ένα σαφές πλεονέκτημα σε σύγκριση με την καθυστερημένη ωφέλεια από τις ψυχολογικές θεραπείες και τα αντικαταθλιπτικά, ή άλλες αγωγές όπως η βουσπιρόνη (Bespar), που απαιτούν αρκετές εβδομάδες για να ανακουφίσουν από τα συμπτώματα. Πλην όμως, παρέχουν μόνο τη συμπτωματική βελτίωση, καθώς δεν θεραπεύουν την υποκείμενη διαταραχή. Οι ψυχολογικές θεραπείες σε συνδυασμό με τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα – όπου είναι απαραίτητα -, αποτελούν την πρώτη επιλογή και την αποτελεσματικότερη προσέγγιση μακροπρόθεσμα για την αντιμετώπιση της διαταραχής κρίσεων πανικού, άλλων διαταραχών του άγχους, της αγοραφοβίας και των άλλων φοβιών.
Υπογραμμίζω ξανά ότι η ορθολογική χρήση των ηρεμιστικών προϋποθέτει τη λήψη διάρκειας 2-4 εβδομάδων, ακολουθούμενης από μία έως δύο εβδομάδες βαθμιαίας απομείωσης της δόσης μέχρι την οριστική διακοπή – ή τη λήψη τους άπαξ επί συμπτωμάτων, αλλά όχι με συστηματικό τρόπο. Μόνο σε λίγες και μάλλον σπάνιες περιπτώσεις ιδιαίτερα επίμονων διαταραχών άγχους, που αποδεδειγμένα δεν ωφελούνται από τις ψυχολογικές και τις άλλες διαθέσιμες θεραπείες, δικαιολογείται η παρατεταμένη χρήση ηρεμιστικών με τακτική ψυχιατρική παρακολούθηση.
Η χρήση των ηρεμιστικών δεν συνιστάται στους ηλικιωμένους, καθώς ενδέχεται να εμφανίσουν επεισόδια σύγχυσης και κινητικής αταξίας (με κίνδυνο πτώσεων και καταγμάτων), αναπνευστικής καταστολής και υπνικής άπνοιας. Ακόμη, αντενδείκνυται στα παιδιά και στις γυναίκες στη διάρκεια της κύησης, μολονότι είναι σχετικά ασφαλής στη διάρκεια του θηλασμού.
Η άλλη όψη
Αν και η συνετή και βραχυπρόθεσμη χρήση βελτιώνει τη διάσπαση της προσοχής που προκαλεί το άγχος, η μακροπρόθεσμη χρήση δημιουργεί γνωστικά ελλείμματα, ακόμη και στις κανονικές, θεραπευτικές δόσεις και ελαττώνει την ψυχοκινητική απόδοση αυξάνοντας τον κίνδυνο για τροχαία και άλλα ατυχήματα και επιβαρύνοντας την πνευματική προσπάθεια. Τα” κενά μνήμης”, που ενίοτε παρουσιάζονται στη διάρκεια της χρήση τους – ακόμη και την αμέσως επόμενη ημέρα σαν ένα ιδιόμορφο hangover -, εξηγούν τις ασυνήθιστες συμπεριφορες, όπως για παράδειγμα μικροκλοπές σε καταστήματα, που παρατηρούμε σε χρήστες. Στο ίδιο πλαίσιο, τα ηρεμιστικά παράγουν περιστασιακά μια παράδοξη διέγερση. Αυτό το φαινόμενο είναι πιο συχνό στα παιδιά αλλά και στους ανθρώπους που υποφέρουν με άγχος και περιλαμβάνει συμπτώματα όπως ο υπερβολικός ενθουσιασμός, η διέγερση και η ευερεθιστότητα, τα ξεσπάσματα θυμού και λιγότερο συχνά η επιθετικότητα με βίαιες αντιδράσεις.
Τα γνωστικά ελλείμματα στο έδαφος της χρόνιας λήψης ηρεμιστικών, ίσως εξηγούν με έναν βιολογικά αθροιστικό τρόπο και τον αυξημένο κίνδυνο για άνοια στο βάθος του χρόνου που καταγράφει πλέον η επιστημονική έρευνα. Η δε ανασταλτική τους επίδραση στη λειτουργία της μάθησης ενοχοποιείται σήμερα για επιπτώσεις στην αποτελεσματικότητα των ψυχολογικών θεραπειών, όταν προσφέρονται ταυτόχρονα.
Η μακροχρόνια χρήση των ηρεμιστικών μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα κατάθλιψης ή να επιδεινώσει μια υποκείμενη κατάθλιψη, όπως συμβαίνει στα περιστατικά μικτής αγχώδους και καταθλιπτικής διαταραχής, με επίταση του τυχόν συνυπάρχοντος αυτοκτονικού ιδεασμού. Ορισμένοι ασθενείς παραπονούνται για «συναισθηματική αναισθησία», ενώ κάποιοι άλλοι υποφέρουν με έντονες συναισθηματικές διακυμάνσεις. Ειδικά για τον τελευταίο λόγο, ορισμένοι κλιμακώνουν τη χρήση και αυξάνουν τις δόσεις που λαμβάνουν …μέχρι την κατάχρηση.
Ο κίνδυνος εθισμού στα ηρεμιστικά είναι αδιαμφισβήτητος. Περίπου 35% των ανθρώπων που λαμβάνουν ηρεμιστικά για περισσότερες από 4 εβδομάδες, αναπτύσσουν εξάρτηση, με στερητικά συμπτώματα όταν η δοσολογία μειώνεται, ή όταν τα φάρμακα αποσύρονται απότομα. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος με τη συνεχή χρήση αλλά και με τη λήψη υψηλών δόσεων σε τακτά διαστήματα, καθώς επίσης στους ανθρώπους με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της εξαρτητικής προσωπικότητας ή με ιστορικό προηγούμενης ουσιοεξάρτησης ή άλλων εθισμών.
Η απόσυρση
Παρόλα αυτά, πολλοί άνθρωποι που λαμβάνουν ηρεμιστικά για χρόνια μπορούν να τα διακόψουν με επιτυχία, ακολουθώντας συγκεκριμένες οδηγίες από τον ψυχίατρό τους. Η σταδιακή απόσυρση των ηρεμιστικών με πολύ συγκεκριμένο προγραμματισμό, που διαφέρει ανάλογα με το φάρμακο και με τη δόση στην οποία λαμβάνεται, είναι σχεδόν πάντοτε εφικτή. Ο ρυθμός της βαθμιαίας μείωσης της δόσης προσαρμόζεται στις ατομικές ανάγκες και στον βαθμό που είναι καλά ανεκτός από τον ίδιο τον ασθενή. Όταν η απόσυρσή τους γίνεται με πολύ αργό ρυθμό, τότε δεν αναμένονται σημαντικές παρενέργειες. Είναι ενδιαφέρον ότι πολλοί χρόνιοι χρήστες ανακαλύπτουν ότι στην πραγματικότητα κοιμούνται καλύτερα χωρίς τα φάρμακα και έχουν λιγότερα συμπτώματα άγχους.
Ωστόσο, με την απρόσεκτη απόσυρση των ηρεμιστικών εμφανίζεται συχνά το φαινόμενο παλίνδρομης αϋπνίας και τότε ο ύπνος μπορεί να είναι χειρότερος από πριν. Η παλίνδρομη αϋπνία είναι πιο έντονη όταν τα ηρεμιστικά λαμβάνονταν τακτικά για μεγάλο χρονικό διάστημα, αν και μπορεί να παρουσιαστεί ακόμη και μετά από μία μόλις εβδομάδα λήψης τους σε χαμηλή δόση. Πολλοί άνθρωποι δεν είναι πρόθυμοι να διακόψουν τη χρήση εξαιτίας αυτής της παλίνδρομης αϋπνίας, του άγχους και άλλων, τυπικών, συμπτωμάτων της στέρησης.
Παρά τα μειονεκτήματα της μακροχρόνιας χρήσης ή της κατάχρησής τους, τα ηρεμιστικά φάρμακα παραμένουν χρήσιμα επικουρικά μέσα άμεσης δράσης για τη διαχείριση του άγχους και των διαταραχών του ύπνου.
