Η ψυχιατρική διάγνωση και η εκτίμηση του κινδύνου για αυτοκαταστροφικές (αυτοκτονία ή αυτοτραυματισμός) και ετεροκαταστροφικές (επιθετική συμπεριφορά προς άλλους) συμπεριφορές είναι σαν να βαδίζει κανείς σε ένα ναρκοπέδιο γεμάτο με αόρατες απειλές. Ένας ασθενής μπορεί να κάθεται σιωπηλός μπροστά στον ψυχίατρο, με το βλέμμα στραμμένο στο πάτωμα, κρύβοντας μια ανελέητη εσωτερική πάλη που τον ωθεί προς την αυτοκαταστροφή. Ένας άλλος, εμφανώς εκνευρισμένος, μπορεί να μιλάει για την αδικία που βιώνει, αφήνοντας υπαινιγμούς για βίαιες πράξεις προς άλλους. Σε τέτοιες στιγμές, ο κλινικός επαγγελματίας δεν έχει απλώς την ευθύνη της διάγνωσης· έχει την αποστολή να αποκρυπτογραφήσει τις πιο σκοτεινές πτυχές της ανθρώπινης ψυχής και να αποτρέψει δυνητικά καταστροφικά αποτελέσματα.
Φανταστείτε έναν άνδρα 35 ετών, που μόλις έχασε τη δουλειά του και παραμένει απομονωμένος στο πατρικό του σπίτι, με πρόσβαση σε πολλά φάρμακα που λαμβάνουν οι γονείς του. Ή σκεφτείτε μια νεαρή γυναίκα με ιστορικό συναισθηματικής αστάθειας, που ξαφνικά αρχίζει να αποχαιρετά φίλους της με έναν τρόπο που μοιάζει σχεδόν «οριστικός». Αυτές οι περιπτώσεις δεν είναι σενάρια· είναι πραγματικότητες που αντιμετωπίζουν οι ψυχίατροι καθημερινά. Οι αποφάσεις που λαμβάνονται μέσα σε λίγα λεπτά μπορούν να κάνουν τη διαφορά μεταξύ ζωής και θανάτου, ενώ ταυτόχρονα η έλλειψη σαφών δεδομένων και η πολυπλοκότητα της ανθρώπινης συμπεριφοράς καθιστούν την εργασία αυτή έναν αγώνα ενάντια στο αόρατο.
Σε αυτό το πλαίσιο, η ψυχιατρική διάγνωση και η εκτίμηση του κινδύνου αποκτούν μια ιδιαίτερη σημασία. Είναι μια σύνθετη διαδικασία που συνδυάζει την επιστημονική ανάλυση, την ανθρώπινη ενσυναίσθηση και την ικανότητα πρόβλεψης με βάση στοιχεία που είναι ασαφή ή κρυμμένα. Πώς λοιπόν προσεγγίζεται αυτό το λεπτό και ευαίσθητο καθήκον; Ποιες είναι οι προκλήσεις που αντιμετωπίζουμε οι επαγγελματίες της ψυχικής υγείας και πώς μπορούμε να ανταποκριθούμε σε αυτές με τη μέγιστη δυνατή ακρίβεια και ευαισθησία;
Η διαδικασία της ψυχιατρικής διάγνωσης
Η εξέταση ξεκινά με μια λεπτομερή κλινική συνέντευξη. Ο ψυχίατρος συγκεντρώνει πληροφορίες για το ιστορικό του ασθενούς, που περιλαμβάνουν τα τρέχοντα συμπτώματα, το προσωπικό και οικογενειακό ιστορικό ψυχικών διαταραχών, καθώς και σημαντικά γεγονότα της ζωής. Εργαλεία όπως το DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ή το ICD-11 (International Classification of Diseases) παρέχουν δομημένα κριτήρια για την τυποποίηση της διάγνωσης.
Ωστόσο, η διάγνωση δεν περιορίζεται στην κατηγοριοποίηση των συμπτωμάτων με βάση αυτές τις τυπικές ταξινομήσεις νοσημάτων. Ο ψυχίατρος καλείται να κατανοήσει τη μοναδικότητα της εμπειρίας του ασθενούς και τη σημασία που δίνει ο ίδιος στα συμπτώματά του. Οι ψυχομετρικές δοκιμασίες, όπως το Beck Depression Inventory (BDI) για την κατάθλιψη ή το Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) για τον αυτοκτονικό ιδεασμό, ενισχύουν την αξιολόγηση, αλλά δεν αντικαθιστούν την ανθρώπινη κρίση.
Παρά την πρόοδο της τεχνολογίας και τη χρήση ψυχομετρικών εργαλείων, η ανθρώπινη κρίση παραμένει, πράγματι, η θεμελιώδης βάση πάνω στην οποία στηρίζεται η κατανόηση του ασθενούς. Είναι η ικανότητα του ψυχιάτρου να δει πέρα από τις λέξεις, να ερμηνεύσει τους μη λεκτικούς δείκτες, να εντοπίσει τα μη προφανή στοιχεία και, τελικά, να πάρει αποφάσεις που μπορούν να σώσουν ζωές. Πρόκειται για τη σύνθεση της επιστημονικής γνώσης, με την ενσυναίσθηση και την εμπειρική σοφία. Δεν είναι μια μηχανιστική διαδικασία που ακολουθεί αυστηρούς κανόνες· είναι περισσότερο μια ευέλικτη και διαισθητική προσέγγιση που προσαρμόζεται στις ιδιαίτερες ανάγκες κάθε περιστατικού. Αφορά τη βαθύτερη κατανόηση της κατάστασης του ανθρώπου, που πάντοτε ξεπερνά τα δεδομένα που προκύπτουν από τις τυποποιημένες μεθόδους αξιολόγησης.
Για παράδειγμα, ένας ψυχίατρος μπορεί να συναντήσει έναν ασθενή που δηλώνει ότι «νιώθει καλά» και αρνείται ότι έχει αυτοκτονικές σκέψεις. Ωστόσο, ο τρόπος που αποφεύγει την οπτική επαφή, οι μεγάλες παύσεις στις απαντήσεις του και μια λεπτή αλλαγή στον τόνο της φωνής του κατά την αναφορά σε «καλύτερες μέρες» μπορεί να υποδηλώνουν κάτι διαφορετικό. Εδώ, η ανθρώπινη κρίση λειτουργεί ως εργαλείο ανάγνωσης των «σιωπηλών» μηνυμάτων που οι ασθενείς μπορεί να μην εκφράζουν ρητά.
- Παρατήρηση μη λεκτικών ενδείξεων: Μια έφηβη κοπέλα μπορεί να έρθει στο ιατρείο συνοδευόμενη από τους γονείς της, δηλώνοντας ότι δεν υπάρχει πρόβλημα. Όμως, τα χέρια της είναι καλυμμένα με φρέσκα σημάδια κοψιμάτων. Ο ψυχίατρος, παρατηρώντας αυτή τη λεπτομέρεια, κατανοεί ότι χρειάζεται να εμβαθύνει, ανεξάρτητα από τις δηλώσεις της ασθενούς.
- Ερωτήσεις που αναδεικνύουν υποκείμενα συναισθήματα: Ένας 45χρονος άνδρας, που πρόσφατα χώρισε, αναφέρει ότι «όλα είναι υπό έλεγχο», ενώ μοιάζει εσωστρεφής και ψυχρός. Αντί να δεχτεί αυτή τη δήλωση ως δεδομένη, ο ψυχίατρος μπορεί να ρωτήσει: «Τι σας βοηθά να αντέχετε αυτή τη δυσκολία;» ή «Ποιες στιγμές της ημέρας σας φαίνονται πιο δύσκολες;» Οι απαντήσεις σε αυτές τις ερωτήσεις μπορεί να αποκαλύψουν σκέψεις ή συναισθήματα που δεν είχαν δηλωθεί προηγουμένως.
- Αξιολόγηση της συνολικής εικόνας: Ένας ψυχίατρος που συναντά έναν ασθενή με ιστορικό βίας δεν θα στηριχθεί μόνο στα λόγια του. Μπορεί να παρατηρήσει τη στάση του σώματος, τη διάθεση, τις αλληλεπιδράσεις του με το περιβάλλον και τον τρόπο που εκφράζεται, συνδέοντας όλα αυτά τα στοιχεία για να δημιουργήσει μια πληρέστερη εικόνα.
Η ενσυναισθητική και προσεκτική προσέγγιση είναι αυτή που επιτρέπει σε εμάς τους επαγγελματίες να δημιουργήσουμε μια γέφυρα επικοινωνίας με τον ασθενή, καθιστώντας δυνατή την κατανόηση των αναγκών του και τη λήψη κατάλληλων μέτρων για την προστασία του.
Παράδειγμα 1: Μια αδιόρατη απειλή
Ένας νεαρός άνδρας εισέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών μετά από απόπειρα αυτοτραυματισμού. Αναφέρει ότι το έκανε «κατά λάθος» και επιμένει ότι δεν έχει σκέψεις αυτοκτονίας. Ωστόσο, η ήρεμη στάση του φαίνεται αφύσικη για την περίσταση, και η επιμονή του να επιστρέψει σπίτι τονίζει την ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση. Ο ψυχίατρος, συνδυάζοντας αυτά τα στοιχεία, αποφασίζει να κρατήσει τον ασθενή υπό παρακολούθηση, σώζοντας πιθανώς τη ζωή του.
Παράδειγμα 2: Ένας παράγοντας που αποκαλύπτει βία
Μια γυναίκα που παρακολουθείται για σχιζοφρένεια εμφανίζεται αναστατωμένη, αναφέροντας ότι «οι γείτονες τη βλέπουν ύποπτα». Ο ψυχίατρος παρατηρεί την ταχυκαρδία της, την ένταση στη φωνή της και τη μανιώδη περιγραφή συγκεκριμένων ατόμων. Συνειδητοποιεί ότι αυτή η παραληρηματική σκέψη, σε συνδυασμό με το ιστορικό επιθετικότητας, μπορεί να οδηγήσει σε πράξεις ετεροκαταστροφής. Παρά τις αρνήσεις της, ο γιατρός οργανώνει ενισχυμένη παρακολούθηση και ενδονοσοκομειακή θεραπεία.
Εκτίμηση του κινδύνου για αυτοκαταστροφή
Η εκτίμηση κινδύνου για αυτοκαταστροφή είναι από τις πλέον κρίσιμες προκλήσεις της ψυχιατρικής. Σύμφωνα με την Συμμαχία για την Πρόληψη της Αυτοκτονίας (Suicide Prevention Alliance), ο αυτοκτονικός ιδεασμός εξελίσσεται μέσω τριών σταδίων: σκέψη, σχεδιασμός και εκτέλεση. Η ανίχνευση κάθε σταδίου απαιτεί διάλογο και προσεκτική παρατήρηση.
Ο ψυχίατρος αναζητά ενδείξεις όπως:
- Ρητές δηλώσεις αυτοκτονικού ιδεασμού, π.χ., «Θα ήθελα να εξαφανιστώ».
- Έμμεσες ενδείξεις, όπως η απομόνωση ή η αποχαιρετιστήρια συμπεριφορά.
- Ιστορικό απόπειρας αυτοκτονίας, που αυξάνει τον κίνδυνο επανάληψης.
Εκτός από τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά, αξιολογούνται κοινωνικοί παράγοντες όπως η απώλεια εργασίας, η διάλυση σχέσεων ή η εμπλοκή σε ποινικές διαδικασίες, που επιδεινώνουν τον κίνδυνο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εφαρμόζονται παρεμβάσεις όπως η ασφάλιση του περιβάλλοντος και η στενή εποπτεία.
Εκτίμηση του κινδύνου για ετεροκαταστροφή
Η ετεροκαταστροφική συμπεριφορά, αν και λιγότερο συχνή από την αυτοκαταστροφική, έχει εξίσου σοβαρές και αμετάκλητες επιπτώσεις. Ο κίνδυνος αυξάνεται σε καταστάσεις όπως η ψύχωση, η αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας και οι καταχρήσεις ουσιών. Ένα σημαντικό εργαλείο εκτίμησης είναι το Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20), το οποίο βοηθά στην ανάλυση του κινδύνου για βίαιη συμπεριφορά.
Η κλινική συνέντευξη για την ετεροκαταστροφή περιλαμβάνει ερωτήσεις για:
- Ιστορικό βίας, π.χ., προηγούμενες επιθετικές συμπεριφορές. Το ιστορικό βίας (οποιουδήποτε βαθμού) αποτελεί τον σημαντικότερο προγνωστικό δείκτη.
- Τρέχοντα ερεθίσματα, π.χ., αίσθημα θυμού ή παραληρηματική σκέψη.
- Σκέψεις ή φαντασιώσεις βίας, οι οποίες μπορεί να είναι ενδεικτικές επικείμενης δράσης.
Η εκτίμηση κινδύνου απαιτεί όχι μόνο την αξιολόγηση ενός ατόμου, αλλά και την ανάλυση του περιβάλλοντός του. Π.χ., η πρόσβαση σε όπλα ή η κοινωνική απομόνωση μπορεί να λειτουργήσουν ως καταλύτες για βίαιες ενέργειες.
Οι δυσκολίες στη διάγνωση και στην εκτίμηση του κινδύνου
Οι ψυχιατρικές διαγνώσεις δυστυχώς δεν είναι πάντα ακριβείς. Όπως ελπίζω γίνεται αντιληπτό από τα παραπάνω, εμπεριέχουν πολλά υποκειμενικά στοιχεία, όπως η ερμηνεία της συμπεριφοράς που μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το πλαίσιο. Επιπλέον, οι ασθενείς ενίοτε αποκρύπτουν πληροφορίες είτε από φόβο στιγματισμού είτε από έλλειψη εμπιστοσύνης – ειδικά απέναντι σε έναν ιατρό που βλέπουν πρώτη φορά.
Στην εκτίμηση κινδύνου για αυτοκαταστροφή ή ετεροκαταστροφή, μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις είναι προφανώς η πρόβλεψη του κακού ενδεχόμενου. Έρευνες έχουν δείξει ότι τα προβλεπτικά μοντέλα, ακόμη και τα πιο σύγχρονα, έχουν περιορισμένη ακρίβεια. Για παράδειγμα, μια μετα-ανάλυση από τον Franklin και συνεργάτες (2017) έδειξε ότι οι προβλέψεις για την αυτοκτονία βασίζονται περισσότερο σε στατιστικές πιθανότητες και λιγότερο στην κλινική ακρίβεια.
Επιπλέον, η ανεπάρκεια πόρων στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, όπως η υποστελέχωση και η πίεση να αποφεύγονται οι νοσηλείες, γίνονται ένα μεγάλο εμπόδιο. Πολλοί ψυχίατροι αντιμετωπίζουν έλλειψη χρόνου γιατί χρειάζεται να εξετάσουν πάρα πολλούς ασθενείς σε μία δεδομένη βάρδια, με αποτέλεσμα να μην έχουν την ευκαιρία της πλήρους αξιολόγησης. Ταυτόχρονα, η ανεπαρκής εκπαίδευση στο χειρισμό επικίνδυνων περιστατικών δημιουργεί πρόσθετη ανασφάλεια στους επαγγελματίες, όπως για παράδειγμα στους ειδικευόμενους ψυχίατρους εφημερίας.
Βιβλιογραφία
- American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
- Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., & Nock, M. K. (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research. Psychological Bulletin, 143(2), 187–232. doi.org/10.1037/bul0000084
- World Health Organization. (2021). International Classification of Diseases (11th Revision). Geneva: WHO.
- National Suicide Prevention Alliance. (2020). Preventing suicide: A technical package of policy, programs, and practices.
