Αντικαταθλιπτικά με την ίδια δραστική ουσία μπορούν να φτάνουν στο αίμα με διαφορετικό ρυθμό, ανάλογα με τη μορφή του δισκίου ή της κάψουλας. Φαίνεται λεπτομέρεια, όμως καθορίζει πόσες φορές την ημέρα παίρνει κανείς το φάρμακο, πόσο έντονες είναι οι παρενέργειες στην αρχή και τι συμβαίνει όταν ξεχαστεί μια δόση.
Ένα άρθρο του Psychiatric Times εξετάζει την τεχνολογία πίσω από τα φάρμακα της ΔΕΠΥ με παρατεταμένη αποδέσμευση, δηλαδή τον τρόπο με τον οποίο ένα δισκίο ελευθερώνει τη δραστική ουσία σταδιακά και όχι όλη μαζί. Η ίδια λογική εφαρμόζεται σε αρκετά αντικαταθλιπτικά, με πρακτικές συνέπειες για όποιον τα παίρνει.
Αντικαταθλιπτικά και ο ρυθμός με τον οποίο φτάνουν στο αίμα
Όταν καταπίνουμε ένα δισκίο άμεσης αποδέσμευσης, η ουσία διαλύεται σχετικά γρήγορα, η συγκέντρωση στο αίμα ανεβαίνει μέσα σε λίγες ώρες και έπειτα πέφτει, με ταχύτητα που εξαρτάται από τον χρόνο ημίσειας ζωής του φαρμάκου. Είναι το διάστημα που χρειάζεται ο οργανισμός για να μειώσει στο μισό την ποσότητα της ουσίας στο αίμα.
Στα σκευάσματα παρατεταμένης αποδέσμευσης το δισκίο έχει ειδική δομή, για παράδειγμα μια επικάλυψη που διαλύεται αργά ή ένα εσωτερικό υλικό από το οποίο η ουσία διαχέεται σταδιακά. Η κορυφή της συγκέντρωσης βγαίνει χαμηλότερη και η πτώση πιο ομαλή. Σε φάρμακα με σύντομο χρόνο ημίσειας ζωής αυτό επιτρέπει μία λήψη την ημέρα αντί για δύο ή τρεις.
Η βενλαφαξίνη δείχνει το πλεονέκτημα καθαρά. Η ίδια η ουσία έχει χρόνο ημίσειας ζωής περίπου πέντε ώρες και ο ενεργός μεταβολίτης της περίπου έντεκα, γι’ αυτό η μορφή άμεσης αποδέσμευσης δίνεται δύο ή τρεις φορές την ημέρα. Η μορφή παρατεταμένης αποδέσμευσης παίρνεται μία φορά το πρωί και η πιο ήπια άνοδος της συγκέντρωσης μπορεί να περιορίζει τη ναυτία των πρώτων εβδομάδων, χωρίς να ισχύει το ίδιο για όλους.
Ποια φάρμακα διατίθενται σε αυτή τη μορφή και τι δείχνει η έρευνα
Σε μορφή παρατεταμένης αποδέσμευσης κυκλοφορούν, μεταξύ άλλων, η βενλαφαξίνη, η βουπροπιόνη (σκευάσματα SR και XL), η παροξετίνη (CR) και η δεσβενλαφαξίνη, που κυκλοφορεί μόνο έτσι. Η διαθεσιμότητα και οι εμπορικές ονομασίες διαφέρουν από χώρα σε χώρα, γι’ αυτό αξίζει να ρωτά κανείς τον γιατρό ή τον φαρμακοποιό ποιο ακριβώς σκεύασμα παίρνει.
Η βουπροπιόνη είναι χαρακτηριστική περίπτωση, επειδή ο κίνδυνος επιληπτικής κρίσης με αυτήν αυξάνεται με τη δόση και με τα υψηλά επίπεδα στο αίμα. Οι μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης αποφεύγουν τις απότομες κορυφές, και ακριβώς γι’ αυτό δεν πρέπει να σπάζονται, να μασιούνται ή να συνθλίβονται. Η σύνθλιψη ελευθερώνει όλη τη δόση ταυτόχρονα.
Τα περισσότερα δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης δεν πρέπει να κόβονται ούτε να συνθλίβονται, εκτός αν το φύλλο οδηγιών το επιτρέπει ρητά, γιατί η δόση του εικοσιτετραώρου μπορεί να απορροφηθεί μέσα σε λίγες ώρες.
Η μορφή του δισκίου αφορά κυρίως την άνεση και την ανεκτικότητα, όχι τη δύναμη του φαρμάκου. Στη μεγάλη δικτυακή μετα-ανάλυση των Cipriani και συνεργατών (2018), με 522 κλινικές μελέτες και 21 αντικαταθλιπτικά, όλα βρέθηκαν πιο αποτελεσματικά από το εικονικό φάρμακο στη βραχυχρόνια θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης στους ενήλικες. Οι διαφορές ανάμεσά τους ήταν μικρές έως μέτριες.
Το εύρημα έχει όρια. Οι μελέτες αφορούσαν οξεία θεραπεία λίγων εβδομάδων και ένα μέρος τους είχε αυξημένο κίνδυνο μεροληψίας. Επίσης η ανάλυση δεν εξέταζε αν ένα σκεύασμα παρατεταμένης αποδέσμευσης αποδίδει καλύτερα από το αντίστοιχο άμεσης. Η μέση τιμή ενός πληθυσμού δεν προβλέπει ποιο φάρμακο θα ταιριάξει σε συγκεκριμένο άνθρωπο.
Αυτό φάνηκε και στη μελέτη STAR*D των Rush και συνεργατών (2006), όπου ασθενείς με κατάθλιψη πέρασαν διαδοχικά από έως τέσσερα θεραπευτικά βήματα. Με το πρώτο φάρμακο, τη σιταλοπράμη, ύφεση πέτυχε περίπου ένας στους τρεις. Μετά τα επόμενα βήματα το αθροιστικό ποσοστό ύφεσης υπολογίστηκε γύρω στο 67%, αριθμός που έχει αμφισβητηθεί, αφού η μελέτη δεν είχε ομάδα ελέγχου και πολλοί ασθενείς αποχώρησαν.
Διακοπή, ξεχασμένες δόσεις και πρακτικές οδηγίες
Ο χρόνος ημίσειας ζωής μετρά και όταν σταματά η λήψη. Η παροξετίνη και η βενλαφαξίνη αποβάλλονται σχετικά γρήγορα, και αν παραλειφθούν δύο δόσεις μπορεί να εμφανιστούν ζάλη, ναυτία, αϋπνία, ευερεθιστότητα και βραχείες αισθήσεις ηλεκτρικής εκφόρτισης. Όποιος ταξιδεύει και αφήνει το κουτί στο σπίτι τα νιώθει συνήθως μέσα σε ένα ή δύο εικοσιτετράωρα.
Σε συστηματική ανασκόπηση των Davies και Read (2019), τα συμπτώματα διακοπής εμφανίστηκαν κατά μέσο όρο στο 56% όσων σταμάτησαν αντικαταθλιπτικό, και σε αρκετούς ήταν σοβαρά ή κρατούσαν περισσότερο από όσο αναφέρουν οι οδηγίες. Οι μελέτες όμως ήταν ανομοιογενείς και κυρίως παρατηρητικές, οπότε οι αριθμοί δείχνουν τάση και όχι ακριβές ποσοστό για τον καθένα.
Τα συμπτώματα αυτά δεν σημαίνουν ότι η κατάθλιψη επέστρεψε, ούτε ότι ο άνθρωπος έγινε εξαρτημένος με την έννοια που έχει ο όρος για άλλες ουσίες. Ωστόσο μπορούν να μπερδευτούν με υποτροπή. Οι Horowitz και Taylor (2019) πρότειναν μείωση της δόσης με ολοένα μικρότερα βήματα. Η πρότασή τους στηρίζεται σε φαρμακολογικά δεδομένα και όχι σε τυχαιοποιημένη μελέτη.
Στην πράξη βοηθά να παίρνει κανείς το φάρμακο την ίδια ώρα κάθε μέρα. Η βενλαφαξίνη και η βουπροπιόνη δίνονται συνήθως το πρωί, επειδή μπορεί να δυσκολέψουν τον ύπνο, ενώ ένα φάρμακο που προκαλεί νύστα συχνά ταιριάζει καλύτερα το βράδυ. Αν ξεχαστεί μια δόση, παίρνεται όταν θυμηθεί κανείς, εκτός αν πλησιάζει η επόμενη. Η δόση δεν διπλασιάζεται.
Η αλλαγή σκευάσματος ή η διακοπή αποφασίζονται με τον γιατρό και όχι μόνος. Οι οδηγίες CANMAT των Lam και συνεργατών (2016) προτείνουν επανεκτίμηση της ανταπόκρισης σε δύο έως τέσσερις εβδομάδες και συνέχιση της θεραπείας για τουλάχιστον έξι έως δώδεκα μήνες μετά την ύφεση. Οι πρώτες εβδομάδες είναι δύσκολες, γιατί οι παρενέργειες εμφανίζονται νωρίτερα από το όφελος.
Στο ιατρείο οι άνθρωποι σπάνια ρωτούν για τη μορφή του δισκίου. Ρωτούν αν το φάρμακο θα αλλάξει τον χαρακτήρα τους ή για πόσο καιρό θα το παίρνουν. Η μορφή του όμως καθορίζει την ώρα της λήψης, τη ναυτία του πρωινού και το πώς θα νιώσει κανείς αν χάσει δύο μέρες. Αξίζει να μπαίνει κι αυτή στη συζήτηση, χωρίς να υπόσχεται περισσότερα απ’ όσα δείχνουν τα δεδομένα.
Βιβλιογραφία
- Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., et al. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357–1366.
- Davies, J., & Read, J. (2019). A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addictive Behaviors, 97, 111–121.
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538–546.
- Rush, A. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Stewart, J. W., Warden, D., et al. (2006). Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: A STAR*D report. American Journal of Psychiatry, 163(11), 1905–1917.
- Lam, R. W., Kennedy, S. H., Grigoriadis, S., McIntyre, R. S., Milev, R., Ramasubbu, R., et al. (2016). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: Section 3. Pharmacological treatments. Canadian Journal of Psychiatry, 61(9), 540–560.
