Διακοπή αντικαταθλιπτικών μπορεί να σημαίνει για κάποιον ένα ήσυχο τέλος της θεραπείας και για κάποιον άλλον εβδομάδες με ζάλη, αϋπνία και έντονο άγχος. Για πολλά χρόνια η δεύτερη περίπτωση θεωρούνταν σπάνια ή εξηγούνταν ως υποτροπή της νόσου. Η νεότερη βιβλιογραφία δείχνει ότι η εικόνα είναι πιο σύνθετη, και αλλάζει τον τρόπο με τον οποίο σχεδιάζεται το τέλος μιας θεραπείας.
Μια γυναίκα που ένιωθε καλά εδώ και δύο χρόνια σταμάτησε μόνη της το φάρμακο. Σε πέντε μέρες είχε ναυτία, ζάλη και κλάμα χωρίς αιτία, και ήταν βέβαιη ότι η κατάθλιψη είχε επιστρέψει. Δεν είχε επιστρέψει. Με οδηγία του γιατρού της επανήλθε στην προηγούμενη δόση και τη μείωσε αργά, και τα συμπτώματα υποχώρησαν. Η περίπτωση είναι συνθετική, το μοτίβο όμως είναι γνωστό.
Τι συμβαίνει στη διακοπή αντικαταθλιπτικών
Τα περισσότερα αντικαταθλιπτικά επηρεάζουν τη λειτουργία της σεροτονίνης και άλλων νευροδιαβιβαστών, δηλαδή των ουσιών που μεταφέρουν μηνύματα ανάμεσα στα νευρικά κύτταρα. Η επικρατέστερη εξήγηση είναι ότι μετά από μήνες ή χρόνια λήψης ο εγκέφαλος προσαρμόζεται στο μήνυμα του φαρμάκου. Όταν η δόση πέφτει απότομα, η προσαρμογή χρειάζεται χρόνο για να αναστραφεί, και στο διάστημα αυτό εμφανίζονται συμπτώματα.
Αυτό δεν ταυτίζεται με την εξάρτηση από ουσίες. Ο άνθρωπος που διακόπτει ένα αντικαταθλιπτικό δεν νιώθει λαχτάρα για αυτό, δεν αναζητά ευχάριστη επίδραση και δεν αυξάνει τη δόση για να βελτιωθεί η διάθεσή του. Η διάκριση έχει πρακτική σημασία, γιατί ο φόβος της εξάρτησης κρατά αρκετούς ανθρώπους μακριά από μια θεραπεία που τους ωφελεί, ενώ η άγνοια της απόσυρσης τους αφήνει απροετοίμαστους.
Οι Fava και συνεργάτες (2015) εξέτασαν συστηματικά τη βιβλιογραφία για τα συμπτώματα μετά τη διακοπή των SSRI, που είναι η πιο διαδεδομένη κατηγορία αντικαταθλιπτικών. Κατέγραψαν σωματικές εκδηλώσεις όπως ζάλη, ναυτία και πονοκέφαλο, αλλά και ψυχικές, όπως ευερεθιστότητα, αϋπνία και άγχος. Επισήμαναν ότι η διάκριση από την υποτροπή δεν είναι πάντα εύκολη, επειδή ορισμένα συμπτώματα θυμίζουν την αρχική νόσο.
Πόσοι άνθρωποι έχουν συμπτώματα και για πόσο καιρό
Οι Davies και Read (2019) ανασκόπησαν συστηματικά τις μελέτες για την έκταση και τη διάρκεια των συμπτωμάτων. Υπολόγισαν ότι περίπου στο 56% των ανθρώπων που διέκοψαν αντικαταθλιπτικό εμφανίστηκε κάποιο σύμπτωμα απόσυρσης, και σχεδόν οι μισοί από αυτούς το χαρακτήρισαν σοβαρό. Σε μέρος των περιπτώσεων η διάρκεια ξεπερνούσε τις λίγες εβδομάδες που αναφέρουν παλαιότερες οδηγίες.
Το εύρημα χρειάζεται προσοχή. Ορισμένες από τις μελέτες βασίζονταν σε ερωτηματολόγια και σε συμμετέχοντες που προσήλθαν οικειοθελώς, ενδεχομένως από διαδικτυακές ομάδες, όπου υπερεκπροσωπούνται όσοι είχαν δυσκολίες. Ο αριθμός, επομένως, ενδέχεται να υπερεκτιμά τον κίνδυνο στο σύνολο των ανθρώπων που λαμβάνουν αντικαταθλιπτικά.
Μια νεότερη μετα-ανάλυση των Henssler και συνεργατών (2024), που συγκέντρωσε μελέτες με διαφορετικό σχεδιασμό, κατέληξε σε χαμηλότερο ποσοστό. Περίπου 15% των ανθρώπων είχαν οποιοδήποτε σύμπτωμα διακοπής και περίπου 3% είχαν σοβαρά συμπτώματα. Η απόσταση ανάμεσα στο 15% και στο 56% δεν σημαίνει ότι ο ένας αριθμός είναι σωστός και ο άλλος λάθος, γιατί οι μελέτες διαφέρουν στους πληθυσμούς και στον τρόπο μέτρησης.
Και οι δύο αναλύσεις δείχνουν ότι τα συμπτώματα δεν είναι σπάνια και ότι κάποιοι άνθρωποι τα βιώνουν έντονα. Ο κίνδυνος εξαρτάται και από το φάρμακο. Όσα αποβάλλονται γρήγορα από τον οργανισμό, όπως η παροξετίνη και η βενλαφαξίνη, προκαλούν συνήθως περισσότερα συμπτώματα από τη φλουοξετίνη, που αποβάλλεται αργά. Για έναν συγκεκριμένο άνθρωπο, οι μέσοι όροι των μελετών δεν επιτρέπουν ασφαλή πρόβλεψη.
Τα συμπτώματα απόσυρσης δεν αποδεικνύουν ότι η κατάθλιψη επέστρεψε και δεν αποδεικνύουν ότι το φάρμακο ήταν περιττό. Δείχνουν ότι η δόση μειώθηκε πιο γρήγορα από όσο έπρεπε.
Πώς γίνεται σταδιακά η μείωση της δόσης
Σε αρκετούς οδηγούς πρακτικής προβλεπόταν μείωση της δόσης στο μισό για μία ή δύο εβδομάδες και μετά διακοπή. Οι Horowitz και Taylor (2019) υποστήριξαν ότι το σχήμα αυτό δεν ταιριάζει με τη φαρμακολογία των SSRI. Η σχέση ανάμεσα στη δόση και στην πρόσδεση του φαρμάκου στον μεταφορέα της σεροτονίνης δεν είναι ευθεία, και οι τελευταίες μικρές δόσεις έχουν δυσανάλογα μεγάλη επίδραση.
Πρότειναν γι’ αυτό μειώσεις που γίνονται όλο και μικρότερες σε χιλιοστόγραμμα καθώς η δόση πλησιάζει το μηδέν. Στην πράξη ορισμένοι κλινικοί προτιμούν μειώσεις της τάξης του 10% της τρέχουσας δόσης. Η πρόταση στηρίζεται σε φαρμακολογικά δεδομένα και μοντέλα και όχι σε τυχαιοποιημένη μελέτη που να τη συγκρίνει με άλλα σχήματα.
Οι βρετανικές οδηγίες για την κατάθλιψη στους ενήλικες (NICE, 2022) αναγνωρίζουν τα συμπτώματα απόσυρσης και συστήνουν σταδιακή μείωση, με ρυθμό που προσαρμόζεται στον κάθε άνθρωπο. Αυτό σημαίνει ότι το πρόγραμμα δεν είναι αμετάβλητο. Όταν εμφανιστεί ενόχληση, ο γιατρός και ο θεραπευόμενος μπορούν να σταματήσουν σε μια δόση ή να πάνε ένα βήμα πίσω.
Μερικά πρακτικά σημεία βοηθούν. Η διακοπή δεν γίνεται χωρίς να το γνωρίζει ο γιατρός. Για τις πολύ μικρές δόσεις υπάρχουν για ορισμένα φάρμακα υγρά σκευάσματα ή δισκία μικρότερης περιεκτικότητας, και ο φαρμακοποιός μπορεί να πει ποια δισκία επιτρέπεται να κοπούν. Αν εμφανιστούν έντονα συμπτώματα, η επιστροφή στην προηγούμενη δόση συνήθως τα καταπραΰνει και η μείωση συνεχίζεται πιο αργά.
Η αργή μείωση δεν αφαιρεί τον κίνδυνο υποτροπής. Στη μελέτη ANTLER, οι Lewis και συνεργάτες (2021) παρακολούθησαν 478 ανθρώπους σε ύφεση, που λάμβαναν αντικαταθλιπτικό για μήνες. Όσοι μείωσαν σταδιακά το φάρμακο και έλαβαν εικονικό φάρμακο υποτροπίασαν σε ποσοστό 56% μέσα σε ένα έτος, έναντι 39% όσων το συνέχισαν. Ανέφεραν επίσης περισσότερα συμπτώματα απόσυρσης.
Η διάκριση ανάμεσα σε απόσυρση και υποτροπή βασίζεται κυρίως στον χρόνο και στη μορφή των συμπτωμάτων. Η απόσυρση ξεκινά συνήθως μέσα σε λίγες μέρες από τη μείωση, περιλαμβάνει σωματικά συμπτώματα όπως ζάλη και παροδικές αισθήσεις ηλεκτρικού ρεύματος, και υποχωρεί με την επαναφορά της δόσης. Η υποτροπή εγκαθίσταται πιο αργά, με επιστροφή της πεσμένης διάθεσης, της απώλειας ενδιαφέροντος και των αρνητικών σκέψεων.
Αν κατά τη μείωση εμφανιστούν σκέψεις αυτοκτονίας, χρειάζεται άμεση επικοινωνία με τον γιατρό ή με το 112. Διαθέσιμη είναι επίσης η Γραμμή Παρέμβασης για την Αυτοκτονία, στο 1018.
Η γυναίκα που ανέφερα στην αρχή του άρθρου σταμάτησε τελικά το φάρμακο έπειτα από περίπου έξι μήνες μείωσης, με δύο παύσεις όταν τα συμπτώματα επέστρεφαν. Δεν γνωρίζουμε αν ένας ταχύτερος ρυθμός θα είχε το ίδιο αποτέλεσμα. Τα σχήματα που προτείνονται δεν έχουν συγκριθεί σε μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, και η έρευνα δεν μπορεί ακόμη να προβλέψει ποιος θα χρειαστεί περισσότερο χρόνο.
Βιβλιογραφία
- Davies, J., & Read, J. (2019). A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addictive Behaviors, 97, 111–121.
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81.
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 11(7), 526–535.
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538–546.
- Lewis, G., Marston, L., Duffy, L., et al. (2021). Maintenance or discontinuation of antidepressants in primary care. New England Journal of Medicine, 385(14), 1257–1267.
- National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Depression in adults: Treatment and management (NICE guideline NG222).
