Η αϋπνία δεν ορίζεται από τον αριθμό των ωρών ύπνου. Ορίζεται και από το πώς λειτουργεί κανείς την επόμενη μέρα. Κάποιος που κοιμάται πέντε ώρες και ξυπνά ξεκούραστος δεν έχει αϋπνία. Κάποιος που μένει επτά ώρες στο κρεβάτι, αλλά περνά ξύπνιος μεγάλο μέρος της νύχτας και το πρωί δεν μπορεί να συγκεντρωθεί, πιθανότατα έχει.
Αφορμή για να γράψω γι’ αυτό το θέμα στάθηκε ένα άρθρο του Psychiatric Times, όπου ερευνητές ζητούν στοιχεία και κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση βουπρενορφίνης μέσω τηλεϊατρικής σε γυναίκες με διαταραχή χρήσης οπιοειδών στην περιγεννητική περίοδο. Το πρόβλημα είναι διαφορετικό, αλλά το ερώτημα ισχύει και για τον ύπνο. Όταν η φροντίδα γίνεται εξ αποστάσεως, τι γνωρίζουμε ότι πράγματι λειτουργεί;
Πότε η αϋπνία θεωρείται διαταραχή
Μιλάμε για χρόνια αϋπνία όταν η δυσκολία να αποκοιμηθεί κανείς, να παραμείνει κοιμισμένος ή να μην ξυπνά πολύ νωρίς εμφανίζεται τουλάχιστον τρεις νύχτες την εβδομάδα για τρεις μήνες ή περισσότερο. Οι συνθήκες ύπνου πρέπει να είναι επαρκείς και η κόπωση, η κακή διάθεση ή η δυσκολία συγκέντρωσης να επηρεάζουν την ημέρα. Μια άσχημη νύχτα μετά από μια στενοχώρια δεν αποτελεί διαταραχή.
Στο ιατρείο, όποιος έχει χρόνια αϋπνία σπάνια ξεκινά μιλώντας για τον ύπνο. Λέει ότι δεν αντέχει τη δουλειά, ότι ξεχνά πράγματα, ότι εκνευρίζεται με τα παιδιά. Όταν τον ρωτήσεις για τις νύχτες, περιγράφει μια ρουτίνα. Ξαπλώνει νωρίς για να «προλάβει», κοιτάζει το ρολόι και υπολογίζει πόσες ώρες απομένουν. Ο υπολογισμός αυτός τον κρατά ξύπνιο.
Η αϋπνία έχει και συνέχεια. Στη μετα-ανάλυση των Hertenstein και συνεργατών (2019) συγκεντρώθηκαν προοπτικές μελέτες, δηλαδή μελέτες που παρακολούθησαν ανθρώπους στον χρόνο. Η αϋπνία προέβλεπε την εμφάνιση κατάθλιψης, αγχωδών διαταραχών, προβληματικής χρήσης αλκοόλ και ψύχωσης. Πρόκειται για συσχέτιση σε επίπεδο πληθυσμού. Δεν σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος με αϋπνία θα αρρωστήσει, ούτε ότι η αϋπνία είναι πάντα η αιτία.
Γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία και τηλεϊατρική
Η θεραπεία πρώτης επιλογής για τη χρόνια αϋπνία είναι η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία της αϋπνίας, που στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ως CBT-I. Είναι ένα πρόγραμμα λίγων εβδομάδων. Αλλάζει τις συνήθειες γύρω από τον ύπνο και τον τρόπο με τον οποίο σκέφτεται κανείς γι’ αυτόν. Την προτείνουν οι ευρωπαϊκές οδηγίες (Riemann et al., 2023) και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών (Qaseem et al., 2016).
Για τη χρόνια αϋπνία, οι οδηγίες προτείνουν πρώτα γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία και μόνο αν χρειαστεί, για σύντομο διάστημα, φάρμακο.
Τα υπνωτικά έχουν θέση, αλλά περιορισμένη. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες δέχονται τις βενζοδιαζεπίνες και τα συγγενή τους φάρμακα μόνο για βραχεία διάρκεια, έως περίπου τέσσερις εβδομάδες. Οι αμερικανικές οδηγίες προτείνουν να αποφασίζεται από κοινού με τον γιατρό η προσθήκη φαρμάκου, όταν η CBT-I από μόνη της δεν έφερε αποτέλεσμα.
Το εμπόδιο είναι πρακτικό. Οι θεραπευτές που έχουν εκπαιδευτεί στη CBT-I είναι λίγοι και πολλοί άνθρωποι, ιδίως έξω από τις μεγάλες πόλεις, δεν έχουν πρόσβαση. Εδώ μπαίνουν η τηλεϊατρική και τα ψηφιακά προγράμματα, και το ερώτημα είναι αν αποδίδουν όσο και η δια ζώσης θεραπεία.
Οι Zachariae και συνεργάτες (2016) εξέτασαν σε μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένες μελέτες της CBT-I που παρέχεται μέσω διαδικτύου. Βρήκαν σημαντική βελτίωση στη βαρύτητα της αϋπνίας, στον χρόνο που περνά κανείς ξύπνιος μέσα στη νύχτα και στην αποτελεσματικότητα του ύπνου, με οφέλη που διατηρήθηκαν στην παρακολούθηση. Τα προγράμματα που συμπεριλήφθηκαν διέφεραν αρκετά μεταξύ τους, γι’ αυτό δεν ισχύει το ίδιο για κάθε εφαρμογή.
Μια ενδιαφέρουσα περίπτωση είναι η εγκυμοσύνη, όπου η αϋπνία είναι συνηθισμένη και η επιλογή φαρμάκων περιορίζεται. Οι Felder και συνεργάτες (2020) σε τυχαιοποιημένη μελέτη έδωσαν σε έγκυες γυναίκες με συμπτώματα αϋπνίας ψηφιακή CBT-I ή εκπαίδευση για την υγιεινή του ύπνου. Η ψηφιακή θεραπεία βελτίωσε τα συμπτώματα της αϋπνίας περισσότερο. Ο χρόνος παρακολούθησης ήταν περιορισμένος, και τα ευρήματα δεν απαντούν σε ερωτήματα για άλλες καταστάσεις.
Πρακτικά βήματα για τις επόμενες εβδομάδες
Το πιο χρήσιμο βήμα είναι η σταθερή ώρα ξυπνήματος, και τις επτά ημέρες της εβδομάδας, ακόμη και μετά από κακή νύχτα. Η ώρα που ξυπνά κανείς και το φως του πρωινού ρυθμίζουν το πότε θα νυστάξει το βράδυ. Καλό είναι να βγείτε στο φως της ημέρας μέσα στην πρώτη ώρα από το ξύπνημα.
Το κρεβάτι να συνδέεται μόνο με τον ύπνο. Αν δεν έχετε αποκοιμηθεί μετά από περίπου είκοσι λεπτά, σηκωθείτε, καθίστε σε άλλο δωμάτιο με χαμηλό φως και κάντε κάτι ήρεμο. Επιστρέψτε όταν νιώσετε ότι νυστάζετε. Γυρίστε το ρολόι ώστε να μη φαίνεται. Η τεχνική αυτή λέγεται έλεγχος ερεθισμάτων.
Στη CBT-I περιορίζεται επίσης ο χρόνος παραμονής στο κρεβάτι, ώστε να πλησιάσει τον πραγματικό χρόνο ύπνου. Στην αρχή αυξάνει την υπνηλία της ημέρας και δεν ταιριάζει σε όλους. Όποιος έχει διπολική διαταραχή, επιληψία ή υποψία άπνοιας στον ύπνο, ή οδηγεί επαγγελματικά, πρέπει να τη δοκιμάσει μόνο με καθοδήγηση ειδικού.
Η καφεΐνη μετά το μεσημέρι δυσκολεύει τον ύπνο αρκετούς ανθρώπους. Το αλκοόλ το βράδυ βοηθά ενίοτε να αποκοιμηθεί κανείς, αλλά διασπά τον ύπνο στο δεύτερο μισό της νύχτας. Οι υπνάκοι της ημέρας μειώνουν την υπνική πίεση κατά τη νύχτα και είναι προτιμότερο να περιορίζονται ή να αποφεύγονται όσο διαρκεί η θεραπεία.
Αξίζει να ζητήσετε αξιολόγηση όταν η αϋπνία κρατά πάνω από τρεις μήνες. Το ίδιο ισχύει όταν συνοδεύεται από πτώση διάθεσης, άγχος, δυνατό ροχαλητό με παύσεις στην αναπνοή ή ανήσυχα πόδια, και όταν χρησιμοποιείτε αλκοόλ ή φάρμακα για να κοιμηθείτε. Στην εγκυμοσύνη και στον θηλασμό, συζητήστε με τον γιατρό σας πριν πάρετε οποιοδήποτε σκεύασμα.
Αν επιλέξετε ψηφιακό πρόγραμμα ή τηλεθεραπεία, ρωτήστε αν βασίζεται πράγματι στη CBT-I, ποιος το επιβλέπει και τι γίνεται αν δεν υπάρξει βελτίωση. Για την αϋπνία υπάρχουν αρκετά δεδομένα που στηρίζουν τη θεραπεία από απόσταση.
Βιβλιογραφία
- Felder, J. N., Epel, E. S., Neuhaus, J., Krystal, A. D., & Prather, A. A. (2020). Efficacy of digital cognitive behavioral therapy for the treatment of insomnia symptoms among pregnant women: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 77(5), 484–492.
- Hertenstein, E., Feige, B., Gmeiner, T., Kienzler, C., Spiegelhalder, K., Johann, A., Jansson-Fröjmark, M., Palagini, L., Rücker, G., Riemann, D., & Baglioni, C. (2019). Insomnia as a predictor of mental disorders: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 43, 96–105.
- Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, M. A., Cooke, M., & Denberg, T. D. (2016). Management of chronic insomnia disorder in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2), 125–133.
- Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., Arnardottir, E. S., Baglioni, C., Bassetti, C. L. A., … Spiegelhalder, K. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), e14035.
- Zachariae, R., Lyby, M. S., Ritterband, L. M., & O’Toole, M. S. (2016). Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 30, 1–10.
