Η θεραπεία σχημάτων απευθύνεται σε ανθρώπους που αντιμετωπίζουν τα ίδια προβλήματα ξανά και ξανά, ακόμη κι όταν έχουν λάβει σωστή αγωγή. Στην κατάθλιψη, τα αντικαταθλιπτικά και η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία βοηθούν πολλούς. Κάποιοι όμως βελτιώνονται και υποτροπιάζουν, και κάθε φορά η διάθεσή τους πέφτει μέσα από την ίδια σκέψη, ότι δεν αξίζουν.
Ένα άρθρο του Psychiatric Times για τις παρενέργειες των αντικαταθλιπτικών θέτει στο επίκεντρο την ενημέρωση του ανθρώπου, τη συνέπεια στη λήψη της αγωγής και την παρακολούθηση για αυτοκτονικές σκέψεις. Εδώ εξετάζουμε πού μπορεί να βοηθήσει σε όλα αυτά η θεραπεία σχημάτων και πού σταματούν τα όριά της.
Τι είναι η θεραπεία σχημάτων
Τη μέθοδο ανέπτυξε ο Αμερικανός ψυχολόγος Jeffrey Young, ξεκινώντας από τη γνωσιακή θεραπεία. Παρατήρησε ότι ένα μέρος των ανθρώπων με χρόνιες δυσκολίες δεν ωφελούνταν αρκετά από αυτήν. Ως σχήμα ορίζεται ένα σταθερό πρότυπο σκέψεων, συναισθημάτων και σωματικών αντιδράσεων που διαμορφώνεται νωρίς στη ζωή, όταν βασικές ανάγκες, δηλαδή η ασφάλεια και η αποδοχή, δεν καλύπτονται επαρκώς.
Μια γυναίκα γύρω στα σαράντα περιγράφει ότι ο προϊστάμενός της έκανε μια ήπια παρατήρηση για μια αναφορά και εκείνη δεν κοιμήθηκε όλη τη νύχτα, βέβαιη ότι θα την απολύσουν. Η παρατήρηση ήταν μικρή. Αυτό που ενεργοποιήθηκε ήταν ένα παλιό σχήμα ελαττωματικότητας, η πεποίθηση ότι κάτι σε εκείνη είναι ανεπαρκές και ότι αργά ή γρήγορα θα φανεί.
Στην αρχή ο θεραπευτής και ο άνθρωπος εντοπίζουν τα σχήματα και τον τρόπο με τον οποίο αντιδρά ο καθένας όταν ενεργοποιούνται, με υποταγή, με αποφυγή ή με υπερβολική προσπάθεια να αποδείξει την αξία του. Έπειτα χρησιμοποιούνται εμπειρικές τεχνικές, μεταξύ των οποίων η καθοδηγούμενη φαντασία και ο διάλογος ανάμεσα σε δύο καρέκλες, και στο τέλος αλλάζουν συγκεκριμένες συμπεριφορές στην καθημερινότητα.
Ιδιαίτερο στοιχείο είναι η θεραπευτική σχέση. Ο θεραπευτής δείχνει περισσότερη ζεστασιά και προσωπική εμπλοκή απ’ όσο σε άλλες προσεγγίσεις, πάντα μέσα σε επαγγελματικά όρια, και προσφέρει στον θεραπευόμενο κάτι από όσα του έλειψαν παλαιότερα. Στη βιβλιογραφία ονομάζεται περιορισμένη επαναγονεοποίηση. Ο όρος ακούγεται βαρύς, αλλά περιγράφει απλώς αυτή τη σχέση.
Η πιο γνωστή μελέτη έγινε στην Ολλανδία. Οι Giesen-Bloo και συνεργάτες (2006) έθεσαν τυχαία 86 ανθρώπους με οριακή διαταραχή προσωπικότητας σε θεραπεία σχημάτων ή σε ψυχοθεραπεία εστιασμένη στη μεταβίβαση, για τρία χρόνια. Πλήρη ανάρρωση είχε το 45% της πρώτης ομάδας και το 24% της δεύτερης. Το δείγμα ήταν μικρό και τα ευρήματα ζητούσαν επιβεβαίωση από ανεξάρτητες ομάδες.
Οι Bamelis και συνεργάτες (2014) εξέτασαν ανθρώπους με άλλες διαταραχές προσωπικότητας. Σε πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη, η θεραπεία σχημάτων είχε καλύτερα αποτελέσματα από τη συνήθη φροντίδα και από μια άλλη ψυχοθεραπεία. Η ανασκόπηση των Jacob και Arntz (2013) καταλήγει ότι τα στοιχεία είναι ισχυρότερα για την οριακή διαταραχή, ενώ για τις υπόλοιπες διαγνώσεις προέρχονται από λίγες και μικρές μελέτες.
Κατάθλιψη, φάρμακα και πεποιθήσεις για τη θεραπεία
Η κατάθλιψη χωρίς διαταραχή προσωπικότητας είναι διαφορετικό ζήτημα. Για τη μείζονα κατάθλιψη, πρώτη επιλογή παραμένουν τα αντικαταθλιπτικά και οι ψυχοθεραπείες με ισχυρή τεκμηρίωση, ιδίως η γνωσιακή συμπεριφορική. Η θεραπεία σχημάτων έχει δοκιμαστεί κυρίως σε μικρές μελέτες για χρόνια ή υποτροπιάζουσα κατάθλιψη. Τα αποτελέσματα ενθαρρύνουν, αλλά δεν αρκούν για να τη θεωρήσουμε ισοδύναμη με τις καθιερωμένες επιλογές.
Εκεί όπου μπορεί να προσφέρει κάτι πρακτικό είναι οι πεποιθήσεις γύρω από τη φαρμακευτική αγωγή. Ένας άντρας σταμάτησε τα χάπια ύστερα από δύο εβδομάδες χωρίς να το πει σε κανέναν. Η ναυτία ήταν ενοχλητική, αλλά ο πραγματικός λόγος ήταν άλλος. Το να χρειάζεται φάρμακο σήμαινε για εκείνον ότι απέτυχε να τα βγάλει πέρα μόνος του.
Σε τέτοιες περιπτώσεις η θεραπεία σχημάτων δουλεύει πάνω στη σκέψη «πρέπει να τα καταφέρνω μόνος», ώστε ο άνθρωπος να μπορεί να αναφέρει μια παρενέργεια, να ζητήσει αλλαγή δόσης ή να πει ότι ξέχασε τρεις δόσεις. Δεν υπάρχουν όμως μελέτες που να δείχνουν ότι η μέθοδος βελτιώνει τη συνέπεια στη φαρμακευτική αγωγή. Πρόκειται για κλινική λογική και όχι για τεκμηριωμένο εύρημα.
Όποιος ξεκινά αντικαταθλιπτικό καλό είναι να γνωρίζει ότι οι πιο συνηθισμένες παρενέργειες, δηλαδή η ναυτία, οι διαταραχές ύπνου και η ζάλη, εμφανίζονται κυρίως τις πρώτες εβδομάδες και ενίοτε υποχωρούν. Άλλες, δηλαδή οι σεξουαλικές δυσκολίες και η αύξηση βάρους, μπορεί να επιμείνουν. Χρειάζεται να τις σημειώνει και να τις συζητά με τον γιατρό πριν διακόψει, γιατί η απότομη διακοπή προκαλεί η ίδια συμπτώματα.
Παρακολούθηση παρενεργειών και αυτοκτονικών σκέψεων
Οι Stone και συνεργάτες (2009) ανέλυσαν τα δεδομένα βραχυχρόνιων μελετών αντικαταθλιπτικών που είχαν υποβληθεί στον αμερικανικό οργανισμό φαρμάκων (FDA). Σε ανθρώπους κάτω των 25 ετών οι αυτοκτονικές σκέψεις ή συμπεριφορές ήταν περισσότερες με το φάρμακο απ’ ό,τι με το εικονικό. Μεταξύ 25 και 64 ετών δεν υπήρχε διαφορά, και μετά τα 65 ήταν λιγότερες.
Ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός και η κατάθλιψη που μένει χωρίς θεραπεία αυξάνει η ίδια τον κίνδυνο. Οι μελέτες όμως ήταν σύντομες, γι’ αυτό η παρακολούθηση είναι πιο στενή τις πρώτες εβδομάδες και μετά από κάθε αλλαγή δόσης. Στη θεραπεία σχημάτων η ντροπή και η απελπισία εμφανίζονται νωρίς, και ο θεραπευτής ρωτά ευθέως για αυτοκτονικές σκέψεις.
Μια παρενέργεια που δεν αναφέρεται στον γιατρό μπορεί να καταλήξει σε διακοπή της αγωγής, χωρίς να έχει συζητηθεί καμία εναλλακτική.
Η ερώτηση για αυτοκτονικές σκέψεις δεν τις προκαλεί. Αν υπάρχουν, καταρτίζεται γραπτό σχέδιο ασφάλειας και, όταν ο άνθρωπος λαμβάνει φάρμακα, ο θεραπευτής επικοινωνεί με τον ψυχίατρο, με τη συγκατάθεσή του. Η συνεργασία αυτή βοηθά να μη χάνεται καμία πληροφορία, ούτε για τις παρενέργειες ούτε για τη διάθεση.
Αν ο ίδιος ο άνθρωπος ή κάποιος δικός του προσέξει νέες ή πιο έντονες αυτοκτονικές σκέψεις, αυξανόμενη ανησυχία ή έντονη αϋπνία μετά την έναρξη ή την αλλαγή φαρμάκου, χρειάζεται επικοινωνία με τον γιατρό την ίδια μέρα. Στην Ελλάδα λειτουργεί η Γραμμή Παρέμβασης για την Αυτοκτονία 1018 και, σε άμεσο κίνδυνο, το 112.
Η θεραπεία σχημάτων χρειάζεται χρόνο. Στις μελέτες για τις διαταραχές προσωπικότητας διήρκεσε έως και τρία χρόνια, με εβδομαδιαίες συνεδρίες, και υπάρχουν και πιο σύντομες μορφές. Όποιος τη σκέφτεται μπορεί να ρωτήσει τον θεραπευτή για την εκπαίδευσή του στη μέθοδο, καθώς η γενική γνωριμία με τον όρο δεν αρκεί.
Δεν γνωρίζουμε ακόμη με ακρίβεια ποιοι άνθρωποι με κατάθλιψη ωφελούνται περισσότερο από τη θεραπεία σχημάτων ως προσθήκη στην αγωγή. Μέχρι να υπάρξουν μεγαλύτερες μελέτες, η απόφαση παίρνεται σε κάθε περίπτωση με τον θεράποντα, με βάση το ιστορικό, τη βαρύτητα των συμπτωμάτων και όσα ο ίδιος ο άνθρωπος θέλει να αλλάξει.
Βιβλιογραφία
- Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171(3), 305–322.
- Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63(6), 649–658.
- Jacob, G. A., & Arntz, A. (2013). Schema therapy for personality disorders: A review. International Journal of Cognitive Therapy, 6(2), 171–185.
- Stone, M., Laughren, T., Jones, M. L., Levenson, M., Holland, P. C., Hughes, A., Hammad, T. A., Temple, R., & Rochester, G. (2009). Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: Analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ, 339, b2880.
